Les chirurgiens le savent : une opération réussie ne garantit pas, à elle seule, une convalescence sans accroc.
Une désunion cicatricielle, une infection locale, une hémorragie retardée, une douleur mal contrôlée? Ces complications post-opératoires surviennent souvent après la sortie, loin du bloc, loin de l?équipe hospitalière.
Or aujourd?hui, de plus en plus de patients rentrent chez eux dans les 24 à 72 heures suivant une chirurgie. Parfois le jour même.
Dans ce contexte, le relais infirmier à domicile devient un maillon décisif, à la fois clinique, éducatif et sécuritaire.
Les risques post-opératoires majeurs à domicile
Trois grandes complications doivent être systématiquement anticipées dans le suivi à domicile :
- L?infection : rougeur croissante, chaleur, écoulement, fièvre, douleur localisée >3/10.
- La désunion : ouverture partielle ou complète de la plaie, perte de substance, échec du collage.
- L?hémorragie : suintement actif, hématome extensif, hypotension, pâleur, malaise.
Ces complications peuvent survenir entre J2 et J10, soit parfois après le pic de vigilance hospitalier.
Ce que nous faisons à domicile.
La désinfection, le changement de pansement, l?évaluation de la cicatrisation, la pose de points de rapprochement (stéristrips), etc peuvent être réalisés à domicile dans un cadre légal défini pas l'INAMI.
Le rythme conseillé des soins est quotidien les 5 premiers jours si risque élevé (site profond, drainé, diabète, immunosuppression), puis espacé selon l'évolution de la plaie.
La transmission hebdomadaire est systématique au sein de l'équipe infirmière.
Le chirurgien, lui, est tenu informé de l'évolution de la plaie, photo à l'appui, tous les 14 jours, via l'application sécurisée de l'INAMI E-health.
C'est une obligation légale, pour nous, infirmier, d'envoyer ce rapport de soin de plaie tous les 14 jours (obligation imposée par l?INAMI dans le cadre de l?acte B1 ?soins de plaie? depuis 2022).
Si les soins de plaie sont particulièrement lourds et durent longtemps, nous devons demander un rapport au médecin toutes les 6 semaines ou faire passer une infirmière relais en soins de plaie. Ce regard extérieur permet d'assurer un suivi de la cicatrisation et l'adaptation du protocole adopté.
Ce rapport contient une évaluation de la plaie ainsi que les photos. Bien entendu, en cas de critères d?alerte à transmettre sans délai, nous n'attendons pas 14 jours! Ces critères sont les suivants:
- Fièvre ? 38°C à J3 ou plus tard.
- Écoulement purulent ou hémorragique.
- Désunion > 1 cm ou perte de substance.
- Douleur non soulagée par le traitement prescrit.
- Signes d?embolie (dyspnée, douleur thoracique, tachycardie inexpliquée).
Ce que je constate sur le terrain.
En tant qu?infirmière SIAMU en soins à domicile, je suis confrontée à deux réalités :
- Bien que les soins de plaies sont devenus des actes B1, le chirurgien peut vouloir garder la main sur le protocole. Dans ce cas, la prescription doit être précise. "Soins de plaie à domicile" ne suffit pas. Il faut préciser le protocole demandé, le rythme, le type de pansement recommandé. Sans cela, c'est l'équipe infirmière qui décidera de la meilleure approche thérapeutique.
- Beaucoup de prestataires hospitaliers ne sont pas au courant de la nouvelle (2022...) législation soin de plaie. Ils ne savent même pas que l'INAMI leur a crée une adresse mail e-Health. Dès lors, ils ne l'ont pas configurées. De notre côté, nous envoyons les rapports tous les 14 jours, ainsi que les rapports de prolongation toutes les 6 semaines mais... nous ne recevons jamais de réponse. Un comble quand on sait que ce système a été mis en place précisément pour une meilleure communication entre le domicile et l'hôpital. Cela accroît dès lors notre charge de travail administrative puisque nous sommes obligés d'envoyer ces rapports dans e-Health, puis, pour avoir une réponse, nous devons les renvoyer sur les adresses mails professionnels des médecins.
Je m?adapte : je prends contact directement avec les prescripteurs quand c?est possible, j?uniformise mes transmissions, je crée des fiches patients partagées.
Mais cela ne devrait pas reposer uniquement sur le terrain. Un cadre de coopération clair entre chirurgien, médecin généraliste et infirmière existe mais n'est pas utilisé alors qu'il est un gain en sécurité? et en confiance.
(Avec un bémol concernant le RGPD voir infra).
Ce détail qui compte : quand le pansement ne tient pas
Un chirurgien sait évidemment comment fixer un pansement.
Ce qu?il ne voit pas toujours, c?est la réalité d?un pansement qui doit tenir sur une peau moite, à domicile, chez un patient agité ou dénutri, dans une zone de frottement, sans table, sans lumière, et parfois avec le matériel choisi au moins cher.
Dans ces conditions, l?adhérence du pansement devient un défi quotidien, qui mobilise toute notre attention.
Voici ce que je mets en place :
- Préparation rigoureuse de la peau : séchage doux, retrait des résidus, parfois rasage ciblé.
- Adaptation du dispositif : pansement siliconé bordé, filet tubulaire, fixation cohésive, colle médicale, en fonction de la zone et de la peau.
- Évaluation systématique : si un pansement se décolle plus d?une fois, je revois la stratégie. On n?insiste pas à l?aveugle.
- Anticipation des frottements et des positions : je réfléchis aux mouvements du patient, à son environnement, à ses habitudes.
- Éducation du patient et des aidants : comment protéger le pansement, quand signaler un décollement, quoi ne pas faire (pas de ruban adhésif de bricolage, jamais).
Ce ne sont pas que des ?astuces?, ce sont des ajustements nécessaires. Parce qu'un pansement qui ne tient pas et c?est toute la cicatrisation qui est mise en péril.
Ce qui fait la différence dans ma prise en charge
Chaque soin est un acte d?observation : j?évalue l?évolution tissulaire (cicatrisation, granulation, nécrose éventuelle), je palpe, je mesure, je photographie si besoin, je documente.
Le rapport de soin de plaie envoyé via e-Health impose une photographie documentée. En pratique, cela place les patients dans une position délicate : sans accord à la photo, le remboursement des soins par l'INAMI est refusé. En théorie, le RGPD doit être libre, ici il est conditionné à l'acceptation de la photo et de son partage.
Ce point mériterait d?être clarifié sur le plan éthique et juridique.
J?utilise des grilles d?évaluation validées (T.I.M.E., classification des exsudats, échelle EVA), je respecte les règles d?asepsie stricte, je choisis le pansement en fonction des recommandations scientifiques (HAS, WUWHS, RBP belges).
Avec ma casquette d'infirmière formée en nutrithérapie, j'interroge sur les habitudes alimentaires, j'analyse les besoins nutritionnels en fonction des pathologies sous-jacentes et je donne des conseils nutritionnels pour accompagner la cicatrisation (voir cet article).
Je transmets par écrit chaque évolution significative. En cas d?alerte, je contacte directement le médecin ou le chirurgien. Je ne prends aucun risque inutile. Mais je reste autonome- les alertes: ni trop, ni trop peu.
Je forme le patient et ses aidants à la surveillance de la plaie, à la détection des signes d?alerte.
Mon objectif : que chacun soit acteur de la convalescence, sans angoisse mais avec lucidité.
Un bon suivi post-opératoire ne repose pas uniquement sur le bloc opératoire, ni sur l?infirmier seul. Il repose sur un engagement coordonné entre chirurgien, médecin généraliste et domicile.
L?infirmière à domicile n?est pas une exécutante, c?est une sentinelle clinique. C?est ce que je défends, chaque jour, pour mes patients.
Isabelle Duchateau
Infirmière spécialisée SIAMU- soins à domicile (Région Le Roeulx, Thieu, Maurage, Bracquegnies, Houdeng etc)
Référente en soin de plaies (certifiée en nov.25)
Formée en nutrithérapie (CFNA) et aromathérapie (Collège Dominique Baudoux)
Fondatrice de Harmoneo ? www.harmoneo.be